赵女士给母亲买了保险，没想到理赔时遭拒赔 记者 赵雄韬 摄

业内人士透露，保户所得疾病，除非死亡或高度残疾，否则要符合康宁终身重大疾病保险规定的“大病”条件非常困难

虽然买了康宁终身重大疾病保险，但保险公司以诊断书不符合保险条款为由拒赔。业内人士透露，保户所得的病，要符合规定的那些“大病”条件非常难，除非死了或高度残疾。

2年多等不到拒赔合理解释

2004年6月2日，赵女士帮母亲雷某买了中国人寿保险股份有限公司西安分公司（以下简称人寿西安分公司）10年期康宁终身重大疾病保险，保险金额为1万元，每年保险费2690.70元，在2004年还同时办理了附加住院医疗，保险金额1万元，每年保险费560元。

据赵女士介绍，办理此保险的是她单位同事的弟弟吴某。在办理保险前，吴某带她母亲到医院做了全身检查，在确定没有疾病的情况下，办理了相关手续。但对于保险合同中的条款和所保的病例，保险业务员吴某说得很笼统，而家人也就很自然地认为，按照保单的说明，只要是投保者得了保单上所列10种大病中的任何一种，都在保险公司赔偿的范围之内。

2005年10月份，雷某突感身体不舒后到所在的周至县人民医院救治，最后在西安交通大学医学院第二附属医院诊断为：肝炎肝硬化（失代偿期）、合并肝性脑病Ⅲ期。

2005年11月初，赵女士带着保单、医院证明复印件来到人寿西安分公司二环南路营销服务部，申请理赔手续。

2005年12月27日，中人寿西安分公司给赵女士发出《拒赔通知书》。赵女士感到很意外，“当初不是说肝病都保吗，怎么现在都不赔了？”

《拒赔通知书》显示：“该次出险事故不在合同约定的保险责任范围之内，我公司决定对本次给付申请做拒赔处理，但保险合同有效。”

感觉上当的赵女士想找当时的业务员吴某评理，但吴某已离开保险公司。从2005年开始，她曾多次找到人寿西安分公司二环南路营销服务部的负责人要求处理，但一直没有得到合理的解释。到目前，雷某所花费的治疗费已累计高达20多万元。

体检为何查不出已有病情

昨日下午2时，人寿西安分公司理赔部工作人员在电脑里调出雷某的《拒赔通知书》，对赵女士的父亲赵某表示，根据《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》里条款的规定，雷某所患的“肝硬化”疾病不在保险公司的理赔范围之内，必须达到“暴发性肝炎”中同时具备的四个条件保险公司才能理赔：（1）肝脏急剧缩小；（2）肝细胞严重损坏；（3）肝功能急剧退化；（4）肝性脑病。该工作人员所说最后一条拒赔理由是：“因患者看病时间过长，未查到患者的资料。”结合该公司外调的资料后，遂做出拒赔的规定。

据赵女士讲，当初在申报理赔时，人寿西安分公司曾经派专人到老家及当地的医院，对雷某是否以前患有肝炎等疾病，是否存在故意隐瞒疾病史骗保的行为进行调查，当时，结果显示雷某投保前身体健康。

对于赵某提出当初保险公司身体检查是否流于形式的问题，理赔部一位姓张的工作人员表示，他们不是医生。对于能否看当初的体检报告的问题，她回答，所有的资料都在户县存档，估计很难。

昨日下午5时，根据西京医院和交大二附院等多位肝病治疗专家分析，一般情况下，肝硬化的形成需要10年时间，长一些的需要20年时间，若患者进行全面检查，通过B超，医生就能很快判定出是否患有肝硬化疾病。

赵某气愤地说：“若当初保险公司能及时告知体检结果，现在我母亲的病不至于这样，保险公司要么是隐瞒了我母亲的病情，要么是体检流于形式，要么知道这种病就不在保险理赔之列。当初买保险原本就是为防老、生大病做准备，现在看来错了。”

业内人士称条款有玄机

昨日，从事保险行业8年之久的业务员罗胖在记者承诺不透露个人信息的情况下，透露了一些内幕：“保户所得的病，要符合保险条款规定的那些‘大病’条件，非常难。因为有很多在保险合同上写着的治疗方式和方法，已经或即将不再被医方所选择。”

罗胖介绍，除非死了或者高度残疾（同时失去双腿或双手，只失去一个腿和手不算；变成植物人等等）才可以拿到全部的保额，否则基本都会被拒赔。康宁终身业务员得到的佣金是3%，在公司各险种中是佣金比较高的，第二年交保费时该业务员还有佣金拿。也许这正是一种使业务员做出业绩的激励机制，他建议，保户购买大病保险的时候，最好去咨询一下医生，看看期望值离保险公司的承诺到底有多远。（记者 陈思存 实习生 苏秀芳 ）